如何降低人工关节感染率

如何降低人工关节感染率

  　  随着医疗技术和医学器械的飞跃发展，人工关节置换技术日趋成熟，此项手术在二、三级医院普遍开展，这为广大患者带来了福音，与此同时，人工关节置换所带来的诸多问题也给所有骨科医生带来了前所未有的挑战和考验，尤其人工关节感染（PJI）便是关节置换最严重的并发症之一，是骨科医生的巨大挑战，预防感染非常重要。给合我院开展人工髋、膝关节置换病例逐年增多的趋势，参考国内外文献报道，详谈一下如何降低人工关节感染率的措施和注意事项。

围手术期的积极预防和干预是很好的一个手段，可操作性强，制定一套完善的行之有效的预案，倍显重要。具体分为三个阶段:

术前阶段

1积极术前准备

 关节置换术感染的危险因素包括：系统或局部感染。手术区域或其他器官，例如泌尿系统、消化系统、甲或皮肤和口腔；营养不良；肥胖，血管功能不佳；嗜烟嗜酒，建议术前戒烟 4~6 周；高血糖，控制不理想，我院骨科一般控制在餐前血糖在 （7.0~8.3mmol/L），餐后血糖低于 10 mmol/L，糖化血红蛋白低于 7%；患肢有活动性溃疡的糖尿病病人是手术禁忌。长期使用免疫抑制剂，尤其生物型免疫抑制剂是感染的高危因素。择期关节置换术前停用此类药物，具体停用时间为该药物半衰期的 3~5 倍。对于类风湿关节炎患者要权衡停药获益与病情爆发的风险。

2抗菌素的使用

（1）抗菌素种类：抗菌素的使用可能是预防人工关节感染最重要的措施之一。一二代头孢菌素性价比和生物利用度都很好，对于最常见细菌的预防非常有效。对头孢菌素过敏的建议使用万古霉素或克霉素预防感染。

（2）使用时间：术前 30 钟内。术后使用建议不超过 48小时。

（3）使用剂量：根据患者体重计算。

（4）术中追加抗生素：手术时间超过抗生素半衰期。

3备皮

（1）鼓励患者术前 1 天晚上洗澡。

（2）消毒剂：术前使用酒精进行擦浴可以有效的降低术后感染率。

（3）毛发：如非必要，可以不用剃毛。剪毛比刮毛更安全，以免切口皮肤刮伤，增加感染率；离手术开始越近越好；地点应控制在手术室外，一般在换药室进行。

术中阶段

4无尘手术室

 即使 PJI 的污染来源不明确，但关节置换须在无尘环境中进行，具备千级或百级层流手术手术间。手术室人员越多越可能增加空气污染，所以建议手术室人员越少越好。

5保护软组织

 术中轻柔仔细的软组织操作和细致的伤口关闭都是防止关节置换术后感染的基本要素。手术时间在不影响手术质量的情况下应尽量缩短。冲洗是减少手术区域病原体的重要措施，但最佳的冲洗液种类、冲洗剂量和压力并不明确。我院采用脉冲器冲洗，80万单位庆大霉素混合3000ml氯化钠盐水冲洗伤口可有效降低微生物负载，冲洗伤口可明显降低急性人工假体感染发生率。

6控制出血量尽量避免输血

 异体输血会对机体免疫系统产生影响，有增加假体感染风险。输血尽量避免，即使需要输血也需要根据临床表现而不能仅仅通过血红蛋白水平决定。局部或静脉使用氨甲环酸可有效减少术中出血量和术后输血量，并不会增加深静脉血栓风险。

术后阶段

7伤口管理

 早期的伤口相关问题和随后的感染有强关联性。

最新相关文献报道抗菌型的敷料比普通敷料更能降低伤口并发症。虽然体外研究认为银离子类敷料对金黄色葡萄球菌和肠球菌在内的多种皮肤常见菌具有非常好的抗菌作用，但体内研究并未发现银离子类敷料有明确优势。血肿形成是关节置换术后严重的并发症，可明显增加术后感染。术中仔细止血和术后避免使用强力抗凝剂是预防血肿形成的重要措施。我院骨科以低分子肝素钙用于预防关节置换术后静脉血栓形成。

总结：关节假体感染是关节置换手术的灾难，预防永远是第一目标。优化病人选择，正确使用抗生素，良好的皮肤准备，细致快速操作，最少失血，早期激进的处理伤口问题和避免使用强力抗凝剂。只要这七条做到了，PJI 发生率应该会控制到最低。